Prontuário do paciente: registro, guarda, digitalização e acesso

O prontuário do paciente é, segundo a Resolução CFM 1.638/2002, o documento único constituído de informações, sinais e imagens registrados sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele. A norma lhe atribui caráter legal, sigiloso e científico e aponta duas funções práticas: permitir a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional e assegurar a continuidade do cuidado. Cada adjetivo tem consequência: por ser legal, pode ser requisitado em processos judiciais e éticos; por ser sigiloso, só deve ser acessado por quem tem razão assistencial ou base jurídica; por ser científico, serve a ensino e pesquisa, observadas as regras próprias.

A exposição de motivos da Res. CFM 1.821/2007 registra uma ideia útil: o suporte físico pertence à instituição ou ao profissional que o guarda, mas os dados nele contidos pertencem ao paciente. A guarda é, portanto, um dever de zelo.

Quem responde pelo prontuário

Segundo o art. 2º da Res. CFM 1.638/2002, respondem pelo prontuário o médico assistente e os demais profissionais que compartilham a assistência, além da hierarquia médica da instituição: chefias de equipe, chefias de clínica e direção técnica. A chefia não pode alegar desconhecimento da qualidade dos registros da equipe, e o profissional não pode transferir o seu registro para a chefia. O prontuário é multiprofissional: a Res. Cofen 736/2024 (Processo de Enfermagem, que revogou a Res. Cofen 358/2009) exige, no art. 8º, que as etapas do processo sejam documentadas no prontuário, físico ou eletrônico.

Este guia é material educativo de um provedor independente. Não substitui o texto oficial das normas, a orientação do seu conselho profissional nem a assessoria jurídica, e as normas citadas podem ser alteradas: confira sempre a versão vigente nos sites oficiais.

O art. 5º da Res. CFM 1.638/2002 manda checar, em prontuários de papel ou eletrônicos, elementos como identificação do paciente, anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e resultados, hipóteses ou diagnósticos, conduta terapêutica e evolução diária, sempre datada. Em papel, exigem-se letra legível, assinatura e número do CRM; em suporte eletrônico, assinatura eletrônica.

No Código de Ética Médica (Res. CFM 2.217/2018), o art. 87 veda deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente e exige, em parágrafos, anotações em ordem cronológica, com data, hora, assinatura e número de registro no CRM, sob guarda do médico ou da instituição. Quem assume o cuidado deve elaborar e entregar o sumário de alta. O art. 80 proíbe documento médico sem ato profissional que o justifique ou que não reflita a verdade. Na odontologia, o art. 17 do Código de Ética Odontológica (Res. CFO 118/2012) também torna obrigatório o prontuário, legível e atualizado, físico ou digital, com dados em ordem cronológica, data, hora, nome, assinatura e número do CRO.

Registro fiel e correção de erros

Registro fiel reproduz o que ocorreu, não o que se gostaria que tivesse ocorrido. Se perceber um erro, não rasure nem exclua: em papel, risque com um traço único que permita ler o original, escreva "errata", data, hora e assine; em sistema eletrônico, use o mecanismo de retificação, que preserva a versão anterior na trilha de auditoria. Alterar o passado do prontuário depois de um evento adverso é o caminho mais curto para transformar um problema assistencial em um problema ético.

Comissão de Revisão de Prontuários

Segundo os arts. 3º e 4º da Res. CFM 1.638/2002, a Comissão de Revisão de Prontuários é obrigatória nas instituições que prestam assistência médica, coordenada por médico, e o art. 6º determina que trabalhe em relação estreita com a Comissão de Ética Médica. Um ciclo simples: amostragem de prontuários recentes, checklist com os elementos do art. 5º, devolutiva às chefias sem expor pacientes além do necessário e reavaliação.

A Res. CFM 1.821/2007 (assinada em 11/07/2007, publicada em 23/11/2007) aprova o Manual de Certificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde. O art. 3º autoriza o uso de sistemas informatizados para guarda e manuseio de prontuários, dispensando o papel, desde que o sistema atenda integralmente ao nível de garantia de segurança 2 (NGS2). O art. 4º é claro: o NGS1, isoladamente, não autoriza a eliminação do papel. O NGS2 pressupõe assinatura digital; a resolução foi modificada pela Res. CFM 2.218/2018, que revogou o art. 10 (selo de qualidade).

Integridade, autenticidade e acesso

A Lei 13.787/2018 exige, no art. 2º, que a digitalização assegure integridade, autenticidade e confidencialidade, com certificado digital ICP-Brasil ou outro padrão legalmente aceito, e, no art. 4º, que o armazenamento proteja contra acesso, uso, alteração, reprodução e destruição não autorizados. Na prática: credencial própria e intransferível, registro de criação, edição e exclusão com data, hora e usuário, perfis de acesso por função, bloqueio automático de tela e revisão periódica dos acessos. O art. 85 do CEM veda permitir que pessoas não obrigadas ao sigilo manuseiem ou conheçam prontuários sob responsabilidade do médico.

Inteligência artificial e ferramentas de transcrição

A Res. CFM 2.454/2026 (datada de 11/02/2026, publicada em 27/02/2026, retificada em 05/03/2026; vigência 180 dias após a publicação) exige, segundo o texto da norma, registrar no prontuário o uso de IA como apoio à decisão (art. 4º, V), mantém a responsabilidade integral do médico (art. 7º) e limita o compartilhamento de dados pessoais sensíveis ao estritamente necessário, com segurança compatível (art. 6º).

Segundo o art. 6º da Lei 13.787/2018, os prontuários em papel e os digitalizados poderão ser eliminados depois de decorrido o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro. A lei admite que regulamento fixe prazos diferentes por valor para pesquisa ou fins legais e probatórios (§ 1º) e esclarece que as regras valem para qualquer suporte (§ 5º). A Res. CFM 1.821/2007 prevê guarda mínima de 20 anos para prontuários em papel não arquivados eletronicamente (art. 8º) e guarda permanente para os arquivados eletronicamente em meio óptico, microfilmado ou digitalizado (art. 7º). Vinte anos é o piso, não o teto: a lei diz que o prontuário poderá ser eliminado depois desse prazo.

O prontuário digitalizado conforme os requisitos tem o mesmo valor probatório do original (art. 5º da Lei 13.787/2018). Os originais só podem ser destruídos após a digitalização se cumpridos os requisitos do art. 2º e se a comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos aprovar a eliminação (art. 3º); a Res. CFM 1.821/2007 exige revisão obrigatória pela Comissão de Revisão de Prontuários e pela comissão de arquivo. Ao fim do prazo, o prontuário pode ser devolvido ao paciente (§ 2º do art. 6º), a eliminação deve resguardar privacidade e sigilo (§ 3º) e a destinação final deve ser registrada (§ 4º). O Decreto 10.278/2020, sobre digitalização de documentos, é norma complementar a consultar no texto oficial.

Montando a política de guarda

Documente: escopo (papel, eletrônico, imagens, exames), prazos e base normativa de cada tipo, responsáveis pela guarda, pelo acesso e pela aprovação da eliminação, locais e proteção contra incêndio, umidade e invasão, fluxo de digitalização, procedimento de eliminação com registro e data de revisão. Quem encerra o consultório não deve descartar fichas sem seguir a política: contrate guarda de documentos e informe aos pacientes como solicitar cópia.

O art. 88 do Código de Ética Médica veda negar ao paciente, ou ao representante legal quando ele não puder agir, acesso ao prontuário, deixar de fornecer cópia quando solicitada e deixar de explicar o conteúdo; a única exceção é o risco para o paciente ou terceiros. O art. 86 trata do laudo médico em encaminhamento, transferência ou alta. Na odontologia, o art. 18, I, do CEO traz regra equivalente.

O sigilo persiste após a morte e mesmo diante de fato público (art. 73). O acesso sem finalidade assistencial, mesmo sem divulgação posterior, é infração ética e institucional; a trilha de auditoria permite detectar esse tipo de acesso. Para o desdobramento completo, veja o guia de sigilo profissional.

LGPD e incidentes

O art. 1º da Lei 13.787/2018 diz que a digitalização e os sistemas informatizados de prontuário são regidos por essa lei e pela LGPD (Lei 13.709/2018). Em caso de vazamento ou acesso indevido, o serviço precisa saber quem avalia o incidente, em que prazo e com quais critérios (Res. CD/ANPD 15/2024, de 24/04/2024). Veja o curso LGPD na saúde.

Quem analisa um prontuário, seja perito, juiz ou conselheiro, procura responder: o paciente foi examinado? O que se pensou e decidiu? A decisão foi informada ao paciente? Houve acompanhamento? Os registros formam uma história coerente no tempo? Quando legibilidade, ordem cronológica, data, hora, assinatura e registro profissional estão presentes, o documento é lido com mais confiança. O registro do consentimento informado é parte dessa história.

Quando o prontuário é solicitado em processo

Leia com atenção quem pede, com que base, qual prazo e qual conteúdo; peça a cópia integral ao arquivo com protocolo; monte uma linha do tempo remetendo às páginas; não corrija nem complete nada retroativamente e registre apenas observações sobre ilegibilidades na própria linha do tempo. No sistema CFM/CRM, veja o guia do processo ético-profissional e o de defesa prévia. O curso Prontuário seguro desenvolve o tema com casos fictícios.

Para serviços de qualquer porte, a verificação do conteúdo dos prontuários, tarefa da Comissão de Revisão segundo a Res. CFM 1.638/2002, pode seguir um roteiro de poucos itens aplicado a uma amostra aleatória de registros recentes:

1. O paciente está identificado e há registro de anamnese e exame físico?
2. As evoluções são diárias, datadas, com hora, assinatura e número de registro?
3. Exames solicitados e resultados constam e foram comentados?
4. Hipótese ou diagnóstico e conduta estão claros?
5. O consentimento ou a recusa estão registrados, com o termo anexado quando houver?
6. As correções preservam o texto original?
7. Os acessos ao registro correspondem a finalidades assistenciais?

Meça a proporção de itens atendidos, apresente os achados às chefias sem expor pacientes além do necessário, defina ações com responsável e prazo e repita o ciclo. O objetivo não é punir, mas reduzir o risco de que o primeiro leitor crítico do prontuário seja um perito ou um conselheiro.