Cartella clinica e documentazione sanitaria: le regole spiegate

La cartella clinica è il fascicolo in cui sono raccolti i dati anamnestici, obiettivi, diagnostici, terapeutici e assistenziali di un episodio di cura, in particolare del ricovero. La documentazione sanitaria è un'espressione più ampia: comprende referti, lettere di dimissione, consensi, prescrizioni, certificazioni, diari assistenziali e ogni altro documento relativo alla persona. Quattro funzioni convivono nello stesso documento: clinica (continuità delle cure tra professionisti), di responsabilità, di prova e di tutela della persona assistita.

Per la lettura dei codici deontologici vedi «Codice di deontologia medica spiegato» e «Codice deontologico degli infermieri spiegato». Il corso Documentazione sanitaria e cartella clinica (2 ore, 59 €) tratta tutto il percorso, dalla scrittura al rilascio delle copie.

Secondo un orientamento consolidato della giurisprudenza, in particolare penale, la cartella redatta in una struttura pubblica, o da un professionista che agisce nell'ambito di un servizio pubblico, ha natura di atto pubblico. Per i fatti che il sanitario attesta di aver compiuto o constatato, fa prova fino a querela di falso, secondo la logica degli artt. 2699 e 2700 del Codice civile; ne discendono le fattispecie di falso del Codice penale, a cominciare dagli artt. 476 e 479 (falsità materiale e ideologica in atti pubblici). Il quadro va letto con prudenza: la qualificazione dipende dal contesto in cui il professionista opera e dalle decisioni dei giudici sul caso concreto, e non tutto ciò che compare in cartella ha lo stesso valore.

Per la responsabilità professionale dopo la L. 24/2017 vedi Responsabilità professionale e Legge Gelli-Bianco.

La cartella è un documento di équipe: ogni professionista risponde di ciò che scrive e di ciò che attesta. Chi annota una prestazione ne è l'autore e deve poterla ricondurre a sé; chi firma un documento redatto da altri ne risponde in funzione del proprio ruolo; chi coordina verifica che il sistema renda possibile una registrazione corretta. Medici, infermieri, ostetriche, fisioterapisti e tecnici scrivono in sezioni diverse della stessa cartella e hanno doveri analoghi di veridicità, tempestività e tracciabilità.

Alla struttura spetta l'organizzazione: modulistica comprensibile, procedure per la correzione e il rilascio delle copie, sistemi informatici che registrano accessi e modifiche, formazione del personale. Quando la modulistica è carente o un sistema permette modifiche senza traccia, segnala il problema a chi di competenza: la L. 24/2017 ricorda che alla prevenzione del rischio concorrono tutti gli operatori (art. 1). Il corso Gestione del rischio clinico e sicurezza del paziente collega documentazione e sicurezza delle cure.

L'art. 26 del Codice di deontologia medica, intitolato «Cartella clinica», indica che la cartella riporta i dati anamnestici e obiettivi relativi alla condizione clinica, le attività diagnostico-terapeutiche praticate e il decorso clinico-assistenziale registrato nel momento in cui si manifesta. Chiede inoltre di registrare modi e tempi dell'informazione e i termini del consenso o del dissenso, di garantire la tracciabilità della redazione e di motivare e sottoscrivere le eventuali correzioni. Il Codice FNOPI aggiornato nel 2025 è coerente con questa impostazione, per quanto riguarda i doveri dell'infermiere in tema di informazione e documentazione (verifica gli articoli sul testo).

Principi di buona scrittura

• Tempestività: registra nel momento in cui accade o appena possibile, indicando data e ora;
• Chiarezza: scrittura leggibile, abbreviazioni condivise, nessun gergo ambiguo;
• Oggettività: distingui ciò che hai osservato e fatto da ciò che ti è stato riferito, e le valutazioni dai fatti;
• Completezza: scrivi anche il ragionamento clinico, le alternative considerate e la decisione condivisa;
• Tracciabilità: ogni nota ha un autore identificabile, una data e un'ora.

Come si corregge o si integra una registrazione

1. Non cancellare né sovrascrivere: sul cartaceo barra in modo che il testo originale resti leggibile.
2. Scrivi la correzione, indicando il motivo.
3. Data, ora e firma di chi corregge.
4. Per le annotazioni in ritardo scrivi «nota tardiva» con la data reale della scrittura e il momento a cui si riferisce.
5. Nei sistemi elettronici verifica che il sistema conservi la versione precedente e registri chi ha modificato che cosa e quando.

La L. 219/2017 prevede che il consenso informato, acquisito nei modi più adatti alle condizioni del paziente, sia documentato in forma scritta o con videoregistrazione o dispositivi di comunicazione e inserito nella cartella clinica e nel FSE. Un modulo firmato prova che il paziente ha ricevuto un documento, non da solo che abbia capito: una breve nota personalizzata (informazioni date, domande, presenti, decisione) completa il quadro. Vanno registrati anche rifiuto, revoca, richieste di non sapere con il nominativo dell'incaricato, e l'esistenza di DAT, fiduciario e pianificazione condivisa delle cure. Per i dettagli vedi «Consenso informato: le regole spiegate».

Anche le comunicazioni rilevanti con la persona e i familiari, e gli eventi avversi, vanno annotati con fatti e senza giudizi: il corso Evento avverso: comunicazione trasparente, scuse e gestione del reclamo tratta la comunicazione trasparente dopo un evento avverso.

L'art. 24 del Codice di deontologia medica, «Certificazione», stabilisce che il medico rilascia alla persona assistita i certificati sullo stato di salute e che essi devono attestare in modo puntuale e diligente i dati anamnestici raccolti e i rilievi clinici constatati direttamente o oggettivamente documentati. Un certificato che attesta fatti non constatati può avere rilievo disciplinare e, nei casi previsti dalla legge, penale. Per relazioni e documenti destinati a terzi (datori di lavoro, assicurazioni, scuole) valgono gli stessi criteri di veridicità e di riservatezza.

La L. 24/2017 prevede che la direzione sanitaria della struttura, entro sette giorni dalla richiesta degli aventi diritto e nel rispetto della normativa sull'accesso e sulla protezione dei dati personali, fornisca la documentazione sanitaria disponibile, preferibilmente in formato elettronico; le eventuali integrazioni sono fornite, se possibile nello stesso formato, entro trenta giorni dalla richiesta (verifica la formulazione sul testo vigente). In parallelo il GDPR riconosce il diritto di accedere ai propri dati e di ottenerne copia (art. 15). L'art. 25 del Codice di deontologia medica, «Documentazione sanitaria», prevede che il medico metta la documentazione clinica a disposizione dell'assistito, del suo rappresentante legale o di medici e istituzioni da lui indicati per iscritto, nell'interesse esclusivo della persona assistita.

Se l'autorità giudiziaria dispone il sequestro della cartella, l'originale viene consegnato e la struttura conserva, ove possibile, una copia; dopo la notizia del provvedimento nessuno dovrebbe mettere mano al contenuto. In dubbio, il canale giusto è la direzione sanitaria: eviti sia un rifiuto ingiustificato sia una consegna a chi non ha titolo.

I tempi di conservazione sono stabiliti da disposizioni di legge e dalle regole della struttura. Il Garante, nel provvedimento n. 55 del 7 marzo 2019, ha ricordato che i termini previsti dalla legge restano in vigore, facendo come esempi: conservazione «illimitatamente» per cartelle cliniche e referti, almeno dieci anni per la documentazione iconografica radiologica, almeno cinque anni per i certificati di idoneità sportiva agonistica. Quando nessuna norma fissa un termine il titolare lo stabilisce secondo il principio di limitazione della conservazione e lo comunica nell'informativa. Non abbiamo potuto verificare altre norme o circolari ministeriali sul tema: per i documenti non citati rivolgiti alla direzione sanitaria e al responsabile della protezione dei dati.

In caso di violazione di dati personali (perdita, distruzione, accesso non autorizzato) il titolare notifica di regola al Garante entro 72 ore dalla conoscenza (art. 33 GDPR).

Una cartella elettronica deve garantire identificazione dell'autore con credenziali personali, registrazione di ogni inserimento e modifica con data, ora e autore, conservazione delle versioni precedenti e possibilità di ricostruire che cosa vedeva il professionista quando decideva. Il FSE 2.0 è disciplinato dal decreto del Ministero della Salute 7 settembre 2023 (GU n. 249 del 24 ottobre 2023); il dettaglio dei documenti obbligatori e dei formati è nel decreto e nelle regole tecniche, e gli accessi sono tracciati.

• Copia-incolla e modelli precompilati: rischiano di riportare informazioni non vere o superate; rileggi sempre ciò che viene inserito;
• Intelligenza artificiale e trascrizione automatica: solo come supporto, con strumenti approvati dalla struttura; la decisione e la responsabilità del contenuto restano al professionista (L. 132/2025, art. 7; Garante, «Decalogo» sui servizi sanitari con IA, 2023). Vedi il corso Intelligenza artificiale in sanità: etica, responsabilità e dovere di informare;
• Messaggistica e immagini cliniche: usa i canali della struttura e conserva le immagini in cartella, non nella galleria del telefono;
• Telemedicina: la visita a distanza si documenta come quella in presenza; le linee guida nazionali sono state approvate con il decreto 21 settembre 2022 (vedi Telemedicina: consenso, responsabilità e privacy nella cura a distanza).

Per la riservatezza vedi «Segreto professionale: le regole spiegate».

La cartella è il documento a cui si fa ricorso per ricostruire che cosa è accaduto. Una segnalazione all'Ordine può riguardare lacune, correzioni non motivate, certificati non veritieri o accessi indebiti. Prima di rispondere procurati copia del fascicolo, ricostruisci date e fatti ed evita di modificare o integrare la cartella dopo la contestazione: una nota aggiunta dopo i fatti deve essere identificata come tale. Per l'iter vedi «Il procedimento disciplinare passo dopo passo» e per la difesa scritta «Come rispondere a una segnalazione dell'Ordine».

• So dove trovare la procedura della mia struttura sulla redazione e sulla correzione della cartella.
• So chi è il responsabile della conservazione e del rilascio delle copie.
• Registro nel momento in cui agisco e firmo con data e ora.
• Distinguo fatti osservati, fatti riferiti e valutazioni.
• Annoto informazioni date, domande del paziente e decisione.
• Non cancello: correggo con motivazione e firma.
• Verifico il titolo di chi chiede copia o informazioni.
• Accedo alle cartelle solo per ragioni di cura.

I corsi Ethicapraxis non attribuiscono crediti ECM: sono corsi online a ritmo libero, con test finale all'80% e attestato di partecipazione con le ore di formazione; possono essere usati come autoformazione autocertificata dove le regole lo consentono (Obblighi ECM).